1.   ĐẶT VẤN ĐỀ

• Gãy khung chậu ổ cối chiếm từ 3 – 5% tổng số các loại gãy xương, đây là những tổn thương nặng nề, phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao. Nguyên nhân thường do lực chấn thương rất lớn, ngoài tổn thương tại khung chậu ổ cối, tổn thương các cơ quan trong chậu hông còn gặp rất nhiều tổn thương các cơ quan quan trọng khác của cơ thể như: sọ não, bụng, lồng ngực, tiết niệu, và xương lớn khác…trong bệnh cảnh của đa chấn thương, làm cho tình trạng bệnh nhân nặng hơn và việc cấp cứu điều trị cũng phức tạp hơn. Theo Balogh tỷ lệ tổn thương phối hợp là 45%, còn Tosoudinis thì tỷ lệ này là hơn 80%. Theo Demetriades có chấn thương bụng là 16,5%, trong đó chấn thương gan 6,1%, tiết niệu 5,8% và chấn thương tá tràng là 0,1%. Còn Andrew Gross có từ 16% – 40% có kèm theo các tổn thương mạch máu, thần kinh.
• Về điều trị chung: cần đánh giá tổng quát phát hiện sớm tình trạng shock, bất động tạm thời ổ gãy, bù dịch, bù máu, nâng tổng trạng bệnh nhân, ưu tiên điều trị các chấn thương nặng, nguy hiểm trước như: sọ não, ngực, bụng, tiết niệu…xử lý các tổn thương mạch máu đi kèm và phòng ngừa thuyên tắc tĩnh mạch sâu.      
•   Trong bài báo cáo, chúng tôi đề cập đến một trường hợp bệnh nhân, bị gãy cũ ổ cối phức tạp sau chấn thương 6 tuần, được phẫu thuật kết xương bên trong tại Bệnh viện Quân y 17, ca mổ thực hiện qua đường mổ Chậu – bẹn bên Phải, diễn ra trong thời gian gần 7 giờ, biến chứng trong mổ gặp phải thuyên tắc động mạch đùi, được phát hiện xử trí thành công ngay trong mổ.

2.  TỔNG QUAN

•   Điều trị gãy phức tạp ổ cối – khung chậu là một thách thức với bác sĩ chấn thương chỉnh hình, bao gồm: điều trị bảo tồn, điều trị bằng khung cố định ngoài, điều trị kết xương bên trong. Mục đích phẫu thuật là cố định vững chắc khung chậu, phục hồi tốt về giải phẫu, tập vận động phục hồi chức năng tốt. Ở Việt nam, những năm trước đây điều trị gãy khung chậu chủ yếu vẫn là phòng chống sốc tích cực và điều trị bảo tồn cho nên tỷ lệ biến chứng và tàn phế khá nhiều. Những năm gần đây, điều trị gãy khung chậu ổ cối bằng phẫu thuật kết xương bao gồm kết xương bên trong, kết xương bằng khung cố định ngoài được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn và thu được kết quả khả quan.
•   Về thời điểm phẫu thuật kết xương bên trong đối với gãy khung chậu ổ cối phức tạp thường đặt ra khi mà điều trị ổn định các tổn thương nguy hiểm, nâng cao được thể trạng bệnh nhân. Theo Letournel và Judet đã chia phẫu thuật gãy khung chậu ổ cối thành ba khoảng thời gian sau chấn thương là: thời điểm sau chấn thương đến 21 ngày, từ 21 ngày đến 120 ngày và trên 120 ngày, còn Meena U.K. thì cho là không để lâu quá trên 3 tuần. Nhìn chung, các tác giả đều thống nhất thời điểm phẫu thuật tốt nhất được xác định nên trước 3 tuần sau chấn thương. Phẫu thuật giai đoạn muộn hơn hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận, tuy nhiên chỉ định phẫu thuật vẫn được nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm đặt ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi là cần thiết và có thể cho những kết quả khả quan. Tuy nhiên, phẫu thuật trong giai đoạn này gặp một số khó khăn do vấn đề ổ gãy đã hình thành can xương, xơ dính, nguy cơ chảy máu, thương tổn thần kinh hông to và các tạng trong ổ bụng và những biến chứng lớn có thể xảy ra sau mổ, đòi hỏi công tác chuẩn bị kỹ càng, phẫu thuật viên có kinh nghiệm, trang thiết bị phối hợp và gây mê hồi sức vững, mới có thể đảm bảo tốt cho ca mổ.

3.  THÔNG TIN VỀ TRƯỜNG HỢP CA BỆNH

• Bệnh nhân nữ, 43 tuổi, đến Bệnh viện quân y 17 sau 6 tuần bị tai nạn ngã cao khoảng 3 mét làm vỡ khung chậu, chấn thương ngực và bụng. Bệnh nhân đã được điều trị ổn định về chấn thương ngực, bụng tại một số Bệnh viện lớn ở Hà Nội. Ngày 9/6/2023 bệnh nhân đã đến điều trị tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Quân y 17 trong tình trạng chấn thương ngực, bụng đã ổn định, ngồi xe lăn khi di chuyển, khớp háng phải yếu, đau nhức, sinh hoạt chủ yếu tại giường.

• Bệnh nhân được thăm khám, hội chẩn chuyên môn toàn Bệnh viện và liên Bệnh viện, dưới sự chủ trì của Giám đốc Bệnh viện, Phó giám đốc phụ trách khối ngoại, Bác sỹ chuyên khoa 2  Nguyễn Cao  Viễn,  Phó  chủ  nhiệm khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 115 – thành phố Hồ Chí Minh, xác định chẩn đoán là gãy cũ phức tạp ổ cối – khung chậu: gãy toác toàn bộ khung chậu, gãy bung toàn bộ trụ trước, gãy bung diện vuông, gãy di lệch lớn khuyết thần kinh toạ và diện nhĩ và sẽ đôi trần ổ cối, tổn thương mất vững nặng cả cột trụ trước sau.

Hình 1. Tổn thương khung chậu ổ cối trên phim cắt lớp vi tính và X-quang.

•   Kỹ thuật mổ Bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật vào ngày 19/6/2023. Vô cảm bằng gây mê nội khí quản, đường mổ vào phía trước theo đường chậu bẹn Phải, bóc tách bảo về các mạch máu thần kinh, bộc lộ tổn thương, trong quá trình bóc tách gặp một số khó khăn, chảy máu do mô xơ tương đối nhiều các mảnh xương gãy rời di lệch nơi khác không còn đúng vị trí giải phẫu, các mạch máu lớn và thần kinh tọa ở một bên chỉ cần sơ xuất nhẹ có thể gây nguy hiểm đến tính mang người bệnh hoặc gây liệt chi dưới, sau hơn 3 giờ bóc tách, các mảnh mảnh gãy bắt đầu đã rõ ràng, và nắn chỉnh khung chậu và đặt lại ổ cối, cố định các mảnh gãy bằng 4 nẹp và vít.
•   Sau khi nắn chỉnh, cố định ổ cối xong, kiểm tra lại toàn bộ quá trình mổ phát hiện thấy động mạch đùi phải nơi phẫu thuật không đập mạnh như ban đầu, mạch chi dưới lúc có lúc không. Ban giám đốc Bệnh viện cùng kíp mổ đã hội chẩn và nhận định khả năng bị tắc động mạch đùi và động mạch chậu ngoài do các mảng xơ vữa bị sang chấn trong quá trình mổ, nên đã bong ra và gây tắc động mạch đùi và động mạch chậu ngoài, để tránh bỏ mất thời gian vàng làm tổn thương động mạch đùi không hồi phục, chúng tôi ngay lập tức tiến hành mở động mạch đùi, lấy huyết khối bằng sond Fogaty, cắt bỏ đoạn động mạch đùi bị tổn thương, khâu nối tận tận, sau đó kiểm tra thấy động mạch đùi đập trở lại và không có dấu hiệu tổn thương chi do thiếu máu. Phẫu thuật được thực hiện thành công sau 7 giờ, và đã truyền hết 6 đơn vị máu trong mổ.

Hình 2. Hình ảnh kíp mổ và lấy khối máu tụ và mảng xơ vữa động mạch gây thuyên tắc động mạch đùi phải.

        * Điều trị sau phẫu thuật

• Sau mổ được điều trị tích cực, chống huyết khối tắc mạch đùi, kháng sinh, chăm sóc vết mổ và nuôi dưỡng, diễn biến ổn định, kiểm tra siêu âm mạch máu thấy động  mạch đùi lưu thông tốt. Theo dõi bệnh nhân không có biểu hiện rối loạn toàn thân sau tắc mạch như: nhiễm toan chuyển hóa, tăng Kali máu, phù phổi, thuyên tắc động mạch phổi, và suy thận cấp.
• Chụp Xquang khung chậu ngày thứ 7 sau mổ, kết quả đã nắn chỉnh khung chậu và ổ cối về vị trí giải phẫu. Chân phải bệnh nhân trong quá trình hồi phục, đang tập phục hồi chức năng, tập đi lại, vết mổ khô, không có biến chứng không có các biến chứng như tổn thương thần kinh, nhiểm khuẩn sớm…, cắt chỉ ra viện ngày thứ 10 sau mổ.

Hình 3. Bơm hỗ trợ lưu chuyển máu chống huyết khối tĩnh mạch sâu

Hình 4. Luyện tập cùng chuyên viên phục hồi chức năng

Hình 5: Xquang sau mổ

Hình 6. Hình ảnh niềm vui của bệnh nhân sau thời gian nằm tại giường 2 tháng nay,
hiện tại đã có thề đứng và di chuyển bằng khung, lời cảm ơn.

       4.   BÀN LUẬN

      4.1: Chỉ định phẫu thuật

+ Phẫu thuật là cần thiết trong trường hợp bệnh nhân còn trẻ, ở độ tuổi lao động, nhiều tác giả trên thế giới thống nhất quan điểm này. Đối với trường hợp bệnh nhân cao tuổi, có thể cân nhắc thay khớp ngay từ lần đầu, có thể tạo hình ổ cối kết hợp thay khớp toàn phần.

+ Phẫu thuật nhằm mục đích để nắn chỉnh phục hồi giải phẫu ổ gãy và mặt khớp một cách tốt nhất có thể, kết hợp xương đủ vững giúp bệnh nhân vận động sớm, tạo điều kiện lành xương, giảm đau, tránh các biến chứng về toàn thân và tại chỗ ổ cối.

+ Trong trường hợp sau khi kết hợp xương bệnh nhân vân tiếp tục diễn biến thoái hoá khớp dẫn đến phải phải thay chỏm xương đùi thì khi đó bệnh nhân vẫn có thể làm được rất tốt do bệnh nhân đã có nền cấu trúc giải phẫu ổ cối vững chắc.

     4.2. Yếu tố tiên lượng

+ Tiên lượng khó khăn và dự kiến những tình huống có thể xảy ra trong ca mổ: do bệnh nhân đến muộn vào tuần thứ 6, phẫu thuật trong giai đoạn này có rất nhiều nguy cơ như: chảy máu nhiều trong mổ do bóc tách và xơ dính, thời gian mổ sẽ kéo dài do tổn thương quá phức tạp, các tai biến, biến chứng về mạch máu, thần kinh và các tạng trong vùng chậu hông, mấu chuyển, nhiễm trùng sau mổ…được chúng tôi đặt ra và lên kế hoạch chuẩn bị trước mổ.

    4.3.  Biến chứng phẫu thuật

+ Tổn thương động mạch đùi trong phẫu thuật gãy ổ cối – khung chậu theo đường mổ Chậu – bẹn cũng đã có nhiều tác giả báo cáo, nhận định đã loại trừ yếu tố do phẫu thuật như động tác thô bạo, căng kéo dẫn đến tổn thương do động mạch được bảo vệ cẩn thận trong suốt quá trình phẫu thuật, cho nên khả năng bị tắc động mạch đùi và động mạch chậu ngoài do các mảng xơ vữa bị sang chấn trong quá trình mổ, nên đã bong ra và gây tắc động mạch đùi và động mạch chậu ngoài.Vấn đề tổn thương động mạch đã được khuyến cáo, kiểm tra trong lúc mổ để phát hiện biến chứng này và xử trí thành công kịp thời là biện pháp cần thiết tránh biến chứng nặng nề ảnh hưởng tới nuôi dưỡng chi thể.

    5.   Kết luận

• Bệnh nhân được phẫu thuật thành công, với đường mổ Chậu – bẹn, nắn chỉnh ổ gãy cũ phức tạp ổ cối – khung chậu, kết xương bên trong bằng nẹp vít, diễn ra trong thời gian gần 7 giờ, truyền 6 đơn vị hồng cầu khối, biến chứng trong mổ gặp phải thuyên tắc động mạch đùi, được phát hiện xử trí thành công ngay trong mổ, theo dõi thời gian hậu phẫu huyết động ổn định, không gặp biến chứng toàn thân và tại chỗ.

• Phẫu thuật ổ cối khung chậu là một phẫu thuật phức tạp thường được phẫu thuật ở các bệnh tuyến trung ương cũng như các bệnh viện lớn. Vì vậy, để triển khai phẫu thuật cho các trường hợp gãy ổ cối phức tạp tại bệnh viện quân y 17 đây là sự cố gắng rất lớn, đó là sự phối hợp đồng bộ chuyên môn giỏi của các chuyên khoa, ban trong Bệnh viện như: khoa gây mê, khoa hồi sức tích cực, khoa chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phục hồi chức năng và khoa trang bị,…. Đặc biệt với sự chỉ đạo kịp thời và định hướng chuyên môn đúng đắn của ban giám đốc bệnh viện, đã tạo điều kiện gửi đội ngũ bác sĩ phẫu thuật đi đào tạo tại các bệnh lớn cũng như tại các bệnh viện tuyến chuyên sâu và các trường đại học danh tiếng. Hiện nay, tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện quân y 17 chúng tôi, với đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản, chuyên sâu, cùng với sự hợp tác chuyên môn với các Trường đại học Y, các Bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến Tỉnh đã phẫu thuật thành công cho nhiều trường hợp bệnh nhân bị chấn thương nặng, phức tạp và di chứng sau chấn thương mà trước đây thường phải chuyển đi lên các tuyến trên và đăc biệt giúp cho những người dân miền trung không cần phải đi xa để điều trị mà có thể điều trị ngay tại bệnh viện quân y 17 như: vỡ khung chậu ổ cối, khuyết hổng phần mềm lớn, chuyển vạt tự do che phủ, vi phẫu thuật khâu nối chi thể…

Tài liệu tham khảo:

1. Phạm Đăng Ninh, Trần Đình Chiến (2006). Gẫy xương chậu. Bệnh học Chấn thương chỉnh hình. Học viện Quân Y. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân. Tr 88 -94.
2. Ziran N., Soles G.L.S., Matta J.M. (2019). Outcomes after surgical treatment of acetabular fracture: a review
3. Matta J.M. (1986). Operative indications and choice of surgical approach for fractures of the acetabulum. Tech Orthop, 1(1):13-22.
4. Judet R., Judet J, Letournel É. (1964). Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. Preliminary report. J Bone Joint Surg Am; 46: 1615-46
5. Johnson E.E., Matta J.M. ，Mast J.W., et al (1994)．Delayed reconstruction of acetabular fractures 21—120 days flolIowing Clin Orthop Re1at Res, 305: 20-30．
6. Huda , Islam M.S.U.I., Bishnoi S., et al. (2021). Facture afftering the functional outcome of surgically managed displaced acetabular fractures. Int J Burns Trauma 15; 11(2);105-111.
7. Zhi , Li Z., Yang X., et al. (2011). Analysis of result and influence factors of operative treatment of acetabular fractures. Zhonggue Xiu Fu Chong Jian  Wai Ke  Za Zhi; 25(1): 21-5.
8. Ziran , Soles G.L.S., Matta J.M. (2019). Outcomes after surgical treatment of actabular fractures: a review. Patient Safety in Surgery 13:16.
9. Letournel E., Judet R. (1993). Fractures of the Acetabulum . In Elson RA. In Elson RA (ed). New York, Springer-Verlag.
10. Johnson EE, Eckhardt JJ, Letournel Extrinsic femoral artery occlusion following internal fixation of an acetabular fracture: A case report. Clin Orthop. 1987;217:209–213.

Tác giả: Thượng tá. Tiến sĩ Nguyễn Hữu Hưng, Thượng tá. Bs CK2 Lê Hoài Nam, Thượng tá. Ths Bs Nguyễn Đình Kiên.