- Đặt vấn đề
Dị vật đường tiêu hóa (gastrointestinal foreign bodies) là tình trạng phổ biến trong thực hành lâm sàng, xảy ra khi một vật thể lạ được nuốt hoặc chui vào ống tiêu hóa, gây nên một loạt các biểu hiện từ không triệu chứng đến các biến chứng nặng nề như tắc ruột, loét, thủng hoặc viêm phúc mạc. Dị vật có thể mắc kẹt tại bất kỳ vị trí nào dọc theo ống tiêu hóa, nhưng thường gặp nhất là ở thực quản, dạ dày, tá tràng và đại tràng.
Dị vật đường tiêu hóa có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng một số nhóm đối tượng có nguy cơ cao hơn thường gặp ở Trẻ em (đặc biệt từ 6 tháng đến 6 tuổi) Chiếm hơn 80% tổng số ca nuốt dị vật trong y văn báo cáo. Người cao tuổi (trên 65 tuổi) Sử dụng răng giả tháo lắp không chắc chắn hoặc có các bệnh lý đi kèm như Parkinson, Alzheimer, đột quỵ. Người có rối loạn tâm thần hoặc hành vi bất thường như tâm thần phân liệt, trầm cảm nặng, rối loạn ám ảnh cưỡng chế, tự sát, hoặc cố ý tạo bệnh. Người nghiện rượu hoặc say xỉn trong tình trạng mất kiểm soát hành vi, dễ nuốt phải dị vật khi ăn nhanh hoặc không nhai kỹ.
Trong nhóm người lớn, dị vật đường tiêu hóa thường liên quan đến răng giả, xương cá, xương gà, tăm tre hoặc các vật thể nhỏ nuốt phải vô ý thức. Tùy thuộc vào kích thước, hình dạng, tính chất vật liệu và vị trí mắc kẹt trong ống tiêu hóa, dị vật có thể gây ra nhiều biến chứng từ nhẹ (niêm mạc trợt, viêm loét) đến nặng (thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa, áp xe, viêm phúc mạc, thậm chí tử vong nếu không được xử trí kịp thời).
Thủng ruột do dị vật đường tiêu hoá là cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp nhưng nặng nề nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Các dị vật gây thủng thường dài và có đầu nhọn, vị trí thủng có thể gặp bất cứ đoạn nào của đường tiêu hóa nhưng thường xảy ra ở các vị trí hẹp sinh lý. Các triệu chứng lâm sàng gây ra do di vật đường tiêu hoá thường đa dạng và không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý đường tiêu hoá khác, dẫn đến chẩn đoán muộn hoặc chỉ phát hiện được khi đã có biến chứng.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 51 tuổi, vào viện sau 3 ngày nuốt phải răng giả, gây thủng đại tràng sigma và biến chứng viêm phúc mạc khu trú. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học cắt lớp vi tính. Can thiệp phẫu thuật khẩn cấp được thực hiện với phẫu thuật lấy dị vật đại tràng sigma, cắt đoạn đại tràng tổn thương, làm hậu môn nhân tạo kiểu Hartmann. Trường hợp này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhận diện sớm dị vật nguy hiểm trong lâm sàng tiêu hóa, đặc biệt ở người cao tuổi có biến chứng thủng tạng rỗng.
- Báo cáo ca bệnh lâm sàng
Bệnh nhân N.T.V nữ, 51 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào Khoa Ngoại chung, Bệnh viện Quân Y 17 khám vì lí do Đau bụng ngày thứ 3 sau nuốt dị vật răng giả. Khoảng 3 ngày trước nhập viện, trong lúc uống thuốc, bệnh nhân vô tình nuốt phải một hàm răng giả tháo lắp có gọng kim loại hai đầu. Sau khoảng 24 giờ, xuất hiện triệu chứng đau bụng âm ỉ vùng quanh rốn và hạ vị, không kèm nôn ói, không sốt, đại tiện được. Bệnh nhân đến một cơ sở y tế tại tỉnh Quảng Ngãi, uống thuốc xổ theo dõi nhưng không có kết quả. Ngày 04/07/2025, đau bụng tăng dần, lan xuống hố chậu trái, trung đại tiện được, không sốt, được chuyển đến Bệnh viện Quân y 17 khám và điều trị. Sau khi được các bác sĩ thăm khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng cho thấy:
Xét nghiệm máu: Bạch cầu: 12.6G/L , Neutrophil 88,9%
X-quang bụng không chuẩn bị: Phát hiện dị vật dạng kim loại nằm ở vùng tiểu khung trái, không thấy liềm hơi dưới cơ hoành
CT scan bụng không có thuốc cản quang: Ghi nhận dị vật dạng kim khí kích thước 60 x 4 mm, nằm tại đại tràng sigma, xuyên qua thành ruột. Mô mỡ xung quanh tăng tỷ trọng, có dấu hiệu viêm, không tụ dịch lớn. Không thấy khí tự do trong ổ bụng nhưng có dịch ổ bụng lượng ít
-> Chẩn đoán được đặt ra là: Thủng đại tràng sigma do dị vật đường tiêu hóa biến chứng Viêm phúc mạc khu trú hố chậu trái
Có chỉ định phẫu thuật cấp cứu
Phẫu thuật nội soi ổ bụng được thực hiện, cho thấy vùng hố chậu trái có dịch đục, mùi hôi nhẹ, lượng trung bình (~200 ml). Mạc nối lớn bám tụ về vùng hố chậu trái, mô viêm dính quanh đại tràng sigma. Tại vị trí đại tràng sigma, phát hiện lỗ thủng đang xì phân, mô ruột phù nề, dính chặt. Dị vật không dễ bộc lộ qua nội soi do nằm sâu và đâm xuyên thành ruột.
→ Các PTV quyết định chuyển mổ mở đường trắng giữa trên dưới rốn. Tiến hành bóc tách đại tràng sigma cẩn thận, phát hiện hàm răng giả nguyên khối có hai móc kim loại sắc nhọn xuyên qua thành đại tràng sigma.
Dị vật được lấy ra nguyên vẹn, kiểm tra không còn tổn thương thứ phát hay dị vật khác. Mô xung quanh có viêm lan tỏa, không đủ điều kiện khâu nối hồi phục, do mô phù nề, nguy cơ xì rò cao. Xử trí sau cùng: Cắt bỏ đoạn ruột tổn thương. Đưa đầu gần ra da tạo hậu môn nhân tạo tạm thời (colostomy). Đầu xa được khâu kín và cố định vào thành bụng (Hartmann procedure). Đặt dẫn lưu ổ bụng và đóng bụng theo lớp.
Bệnh nhân được chuyển về khoa điều trị trong tình trạng tỉnh táo, sinh hiệu ổn định, không sốt. Kháng sinh phổ rộng được sử dụng (Imipenem + Metronidazole). Theo dõi sát tình trạng nhiễm trùng, hoạt động hậu môn nhân tạo, lượng dịch dẫn lưu. Ngày thứ 3 hậu phẫu, hậu môn nhân tạo bắt đầu hoạt động tốt. Dẫn lưu ổ bụng giảm dần và được rút sau 5–7 ngày.
Sau khi bệnh nhân hồi phục hoàn toàn, dự kiến thực hiện thì hai: khâu nối phục hồi đại tràng sau khoảng 8–12 tuần, khi tình trạng viêm trong ổ bụng ổn định, tình trạng dinh dưỡng, toàn thân được cải thiện.
- Bàn luận
Dị vật đường tiêu hóa là một tình trạng thường gặp trong lâm sàng tiêu hóa, xảy ra khi các vật thể lạ được nuốt phải hoặc di chuyển từ vùng khác vào hệ thống tiêu hóa. Tình trạng này phổ biến ở trẻ nhỏ, người cao tuổi có rối loạn nuốt, người bệnh tâm thần và cả trong các trường hợp tai nạn vô tình ở người khỏe mạnh (ASGE, 2011; Sung et al., 2016).
Các nghiên cứu phân loại dị vật theo vật liệu (kim loại, nhựa, xương, thực vật), kích thước (dưới hoặc trên 2,5 cm), hình dạng (nhọn, tròn), hoặc tính chất nguy hiểm (gây tắc, gây thủng, ăn mòn). Một số loại dị vật thường gặp: Răng giả (người cao tuổi) Xương cá, xương gà (trẻ em và người ăn uống bất cẩn) Pin, nam châm, đồ chơi nhỏ (trẻ em) Ghim, dao cạo, vật sắc nhọn (trường hợp cố ý hoặc tâm thần) (Tse et al., 2015; Hachimi-Idrissi et al., 1998)
Đa số dị vật có thể tự thoát qua đường tiêu hóa và được đào thải ra ngoài trong vòng 1 tuần mà không cần can thiệp (chiếm khoảng 80%). Tuy nhiên, khoảng 10–20% trường hợp cần nội soi can thiệp và khoảng dưới 1% cần phẫu thuật do biến chứng như tắc ruột hoặc thủng ống tiêu hóa (ASGE, 2011; Ikenberry et al., 2011)
- Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng của bệnh nhân có dị vật đường tiêu hóa thay đổi tùy theo vị trí mắc dị vật (thực quản, dạ dày, ruột non, đại tràng), tính chất dị vật (kích thước, hình dạng, vật liệu), thời gian mắc phải (cấp tính, bán cấp, mãn tính) và các biến chứng đi kèm (thủng, tắc, viêm, chảy máu).
– Dị vật thực quản: Khó nuốt, nuốt đau (odynophagia) là triệu chứng sớm và điển hình nhất, một số trường hợp đau ngực sau xương ức, tăng tiết nước bọt, không nuốt được nước bọt, buồn nôn, nôn, ho, khò khè, khó thở (nếu chèn ép khí quản), trẻ em: biểu hiện quấy khóc, bỏ ăn, tăng tiết dãi
– Dị vật dạ dày – ruột non: Thường không triệu chứng (nhiều trường hợp dị vật nhỏ), đau bụng mơ hồ hoặc đau quặn cơn, nôn, buồn nôn, chướng bụng, bí trung đại tiện (nếu tắc ruột), xuất huyết tiêu hóa (phân đen, nôn máu nếu tổn thương niêm mạc)
– Dị vật ở đại tràng – trực tràng: Đau bụng khu trú, thường ở hố chậu phải/trái hoặc hạ vị, thay đổi thói quen đại tiện: tiêu chảy, táo bón, mót rặn, tiêu ra máu hoặc dịch nhầy, khám trực tràng có thể chạm thấy dị vật nếu nằm thấp
– Biến chứng lâm sàng đi kèm: Thủng ruột ( đau bụng tăng nhanh, phản ứng thành bụng, phản ứng cơ, sốt cao), Viêm phúc mạc( bụng cứng như gỗ, dấu Blumberg dương tính), Áp xe ổ bụng ( Sốt kéo dài, đau khu trú, biểu hiện nhiễm trùng)
- Cận lâm sàng
– Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng, chủ yếu là neutrophil nếu có viêm, thủng, có thể thiếu máu nếu xuất huyết tiêu hóa.
– X-quang bụng không chuẩn bị: Phát hiện dị vật có tính cản quang (kim loại, răng giả có kim loại, pin…), Đánh giá hình ảnh khí tự do dưới hoành nếu có thủng, Tìm dấu hiệu tắc ruột: mức nước – hơi, giãn quai ruột
– CT scan bụng (có hoặc không cản quang) Độ nhạy cao: phát hiện dị vật không cản quang (xương cá, gỗ, nhựa), Đánh giá vị trí, hình dạng, biến chứng: áp xe, thủng, viêm quanh ruột.
– Siêu âm bụng: Giá trị hạn chế nếu dị vật không gây biến chứng, Phát hiện tụ dịch, khí, áp xe ổ bụng, hoặc mảnh dị vật nếu hồi âm tốt.
– Nội soi tiêu hóa: Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng giúp xác định vị trí dị vật và lấy dị vật trực tiếp qua nội soi. Quan sát tổn thương niêm mạc, đánh giá nguy cơ chảy máu hoặc thủng.
- Điều trị
- Dị vật ở thực quản
– Chỉ định nội soi cấp cứu (<2 giờ chậm nhất trong vòng 6 giờ): Dị vật nhọn, sắc (xương, kim, ghim…), pin nút áo (button battery), dị vật gây tắc hoàn toàn (không nuốt được nước bọt), dị vật hít gây khó thở.
– Nội soi không cấp cứu (≤24 giờ): Dị vật tròn, không sắc (đồng xu, thức ăn nghẹn), răng giả, không gây tắc nghẽn hoàn toàn, không thủng, không khuyến cáo dùng thuốc xổ hoặc kích thích nôn vì nguy cơ sặc hoặc thủng.
– Dị vật thực quản nên được loại bỏ trong vòng 24 giờ, vì sự chậm trễ làm giảm khả năng loại bỏ dị vật thành công và tăng nguy cơ biến chứng ( bao gồm biến chứng gây thủng).
- Dị vật ở dạ dày – tá tràng
– Theo dõi bảo tồn nếu: Dị vật tròn, dài <5 cm, đường kính <2 cm Không có triệu chứng Bệnh nhân có thể theo dõi tại bệnh viện, các dị vật có thể tự ra ngoài sau 4-6 ngày.
– Chỉ định nội soi lấy dị vật nếu: Dị vật nhọn, dài >5 cm Dị vật không di chuyển sau 24 giờ Bệnh nhân có triệu chứng đau, nôn, khó chịu. Pin, nam châm, vật ăn mòn trong dạ dày phải được lấy ra ngay khi phát hiện, dù không có triệu chứng.
– Nội soi mềm (flexible endoscopy) là phương pháp chuẩn để chẩn đoán và lấy dị vật, tỷ lệ thành công > 95% với biến chứng < 5%
- Dị vật ruột non – đại tràng
– Điều trị bảo tồn nếu không biến chứng: Theo dõi dấu hiệu tắc ruột, sốt, đau tăng, theo dõi X-quang/CT mỗi 24–48 giờ, sử dụng nhuận tràng nhẹ nếu cần (tránh thuốc xổ mạnh).
– Can thiệp phẫu thuật nếu: Dị vật không tiến triển sau 3–5 ngày, có dấu hiệu tắc ruột, thủng, viêm phúc mạc, dị vật nguy hiểm (nam châm nhiều mảnh, vật nhọn)
– Phẫu thuật lấy dị vật, cắt bỏ đoạn ruột bị thủng nếu cần thiết, lau rữa sạch ổ bụng. Có thể khâu lỗ thủng đơn thuần nếu tổn thương nhỏ, mô lành tính và toàn thân ổn định. Nếu mô xung quanh hoại tử, tổn thương phức tạp, viêm phúc mạc lan rộng, cần thiết phải cắt đoạn ruột, làm hậu môn nhân tạo tạm thời
Trong ca bệnh được báo cáo, bệnh nhân nữ 51 tuổi nuốt phải răng giả sắc nhọn và nhập viện sau 3 ngày với biểu hiện viêm phúc mạc khu trú. Thăm khám lâm sàng và hình ảnh học cho thấy dị vật xuyên thủng đại tràng sigma biến chứng viêm phúc mạc yêu cầu cần can thiệp ngoại khoa cấp cứu.
Thủng đại tràng sigma do dị vật là một cấp cứu ngoại khoa nặng, thường đi kèm viêm phúc mạc khu trú hoặc lan tỏa. Trong bối cảnh đại tràng chưa được chuẩn bị sạch, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm kiểm soát nhiễm trùng, loại bỏ đoạn ruột tổn thương và đảm bảo an toàn hậu phẫu là đặc biệt quan trọng.
Chẩn đoán sớm là yếu tố then chốt, đặc biệt trong trường hợp không có tiền sử rõ ràng về nuốt dị vật. Việc sử dụng CT-scan bụng cho phép xác định chính xác vị trí dị vật, dấu hiệu thủng và viêm phúc mạc khu trú, đồng thời giúp bác sĩ phẫu thuật đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương để đưa ra chỉ định mổ kịp thời. Theo Gayer et al. (2004), CT hiện là phương tiện ưu việt nhất để phát hiện các dị vật không cản quang và các biến chứng liên quan.
Về xử trí, trong bối cảnh đại tràng chưa được chuẩn bị sạch, bệnh nhân có biểu hiện viêm phúc mạc, mô ruột phù nề và nguy cơ cao rò miệng nối, thì lựa chọn phẫu thuật Hartmann là hoàn toàn phù hợp. Phương pháp này đã được nhiều hướng dẫn quốc tế ủng hộ như một giải pháp hiệu quả trong kiểm soát nhiễm trùng và giảm thiểu biến chứng sau mổ (ASCRS Clinical Practice Guidelines, 2021). Trong trường hợp bệnh nhân này, cắt đoạn đại tràng tổn thương, đóng đầu xa và đưa đầu gần ra làm hậu môn nhân tạo tạm thời là lựa chọn an toàn, tạo điều kiện để đánh giá tổng trạng và nối lại ruột trong giai đoạn hai.
- Kết luận
Dị vật đường tiêu hóa là tình trạng thường gặp, Phần lớn các dị vật đường tiêu hóa, đặc biệt là những dị vật nhỏ, tròn, không sắc nhọn và đã qua môn vị, có thể tự đào thải qua phân mà không cần can thiệp. khoảng 80% các dị vật tiêu hóa sẽ tự thoát khỏi cơ thể một cách tự nhiên. Tuy nhiên, khoảng 10–20% trường hợp dị vật không thể tự thoát ra ngoài và cần can thiệp nội soi, đặc biệt khi dị vật mắc kẹt ở thực quản, dạ dày hoặc tá tràng. Đáng lưu ý, dưới 1% các trường hợp sẽ tiến triển thành biến chứng nghiêm trọng như thủng ruột, tắc ruột hoặc viêm phúc mạc, đòi hỏi phẫu thuật cấp cứu. Chẩn đoán cần dựa trên khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và các phương tiện hình ảnh phù hợp – trong đó CT-scan được xem là công cụ tối ưu trong phát hiện dị vật không cản quang và đánh giá biến chứng. Điều trị theo hướng tiếp cận phân tầng nguy cơ: nội soi sớm được ưu tiên cho dị vật sắc, dài hoặc gây tắc; phẫu thuật chỉ định khi có thủng, viêm phúc mạc, hoặc thất bại nội soi.
Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí tổn thương, mức độ viêm nhiễm, tình trạng mô ruột, và toàn trạng người bệnh. Khi đại tràng chưa được chuẩn bị, mô phù nề, ổ viêm lan rộng và nguy cơ rò cao, phẫu thuật Hartmann – cắt đoạn ruột tổn thương, đóng đầu xa và đưa đầu gần ra da tạo hậu môn nhân tạo tạm thời – là lựa chọn an toàn và phù hợp. Ngược lại, trong các trường hợp tổn thương khu trú, mô lành, không nhiễm trùng nặng và điều kiện toàn thân cho phép, có thể cân nhắc khâu lỗ thủng đơn thuần hoặc cắt nối ngay một thì. Việc đánh giá kỹ lưỡng và cá thể hóa quyết định phẫu thuật là yếu tố then chốt đảm bảo kết quả điều trị tối ưu và giảm thiểu biến chứng sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- ASGE Standards of Practice Committee. (2011). Management of ingested foreign bodies and food impactions. Gastrointestinal Endoscopy, 73(6), 1085–1091.
- ESGE Clinical Guideline: Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults. Endoscopy, 48(5), 489–496.
- Sartelli M, Chichom-Mefire A, Labricciosa FM, Hardcastle T, Abu-Zidan FM, Adesunkanmi AK, et al. The management of intra-abdominal infections from a global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections.
- Steele, S. R., Steele, M. H., Alsager, M. A., Buie, W. D., Carmel, J. E., Champagne, B. J., … & Paquette, I. M. (2022). Clinical practice guideline for ostomy surgery. Diseases of the Colon & Rectum, 65(10), 1121–1141.
- Ambe, P., Weber, S. A., Schauer, M., & Knoefel, W. T. (2012). Swallowed foreign bodies in adults. Deutsches Ärzteblatt International, 109(50), 869–875.
- Birk, M., Bauerfeind, P., Deprez, P. H., Häfner, M., Hartmann, D., Hassan, C., … & Dumonceau, J. M. (2016). Removal of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in adults: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy, 48(5), 489–496.
- Ginsberg, G. G. (1995). Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America, 5(1), 29–51.
- Goh, B. K. P., Tan, Y. M., Lin, S. E., et al. (2006). Predictive factors for adverse outcomes in patients with gastrointestinal foreign bodies. World Journal of Surgery, 30(9), 1731–1736.
