Giới thiệu Melioidosis là bệnh nhiễm khuẩn do Burkholderia pseudomallei, một trực khuẩn Gram âm sống tự do trong đất và nước bề mặt tại các vùng nhiệt đới, đặc biệt phổ biến ở Đông Nam Á và Bắc Úc. Lây truyền chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp với đất hoặc nước bị nhiễm khuẩn qua da trầy xước, hít phải bụi nhiễm khuẩn hoặc uống nước bị ô nhiễm. Biểu hiện lâm sàng của melioidosis rất đa dạng, từ nhiễm trùng khu trú đến nhiễm trùng huyết tối cấp.
Tại Việt Nam, melioidosis ngày càng được ghi nhận nhiều hơn nhờ cải thiện chẩn đoán vi sinh và nhận thức dịch tễ học. Các nghiên cứu gần đây cho thấy sự lưu hành đáng kể của B. pseudomallei ở miền Trung và miền Nam, đặc biệt tại các tỉnh duyên hải và nông nghiệp. Nghề nghiệp như làm ruộng, đánh bắt thủy sản, hoặc sinh sống tại vùng ngập mặn sau mưa lớn là yếu tố nguy cơ cao. Việc chẩn đoán bệnh vẫn còn gặp khó khăn do Burkholderia pseudomallei dễ bị nhầm lẫn với các loài khác cùng họ Burkholderia, đặc biệt khi sử dụng các hệ thống định danh tự động không chuyên biệt.
Trình bày ca bệnh
Bệnh nhân nam, 38 tuổi, làm nghề đi biển, cư trú tại tỉnh Quảng Ngãi, nhập viện Bệnh viện Quân y 17 ngày 17/07/2025 với lý do sốt nhẹ kéo dài, đau và sưng cổ chân/phần mu bàn chân phải. Khai thác bệnh sử ghi nhận không có tiền sử đái tháo đường hay bệnh lý suy giảm miễn dịch.
Ngày 17/07 – 22/07/2025 ban đầu bệnh nhân được tiếp nhận tại khoa Ngoại chung do kết quả CT bụng có tiêm thuốc ghi nhận: “tổn thương gan đa ổ, nghĩ nhiều do sán lá gan; dày thành túi mật; lách to và giãn tĩnh mạch lách”. Siêu âm bụng ghi nhận: “tổn thương gan trái không đặc hiệu, nghĩ áp xe (có thể sán lá); lách to; u cơ tuyến túi mật”. Tuy nhiên, các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Fasciola spp., Entamoeba histolytica, HBV và HCV đều âm tính.
Hình ảnh bệnh nhân
Ngày 22/07 – 30/07/2025: do bệnh cảnh viêm và đau tăng vùng cổ chân phải, bệnh nhân được chuyển đến khoa Chấn thương chỉnh hình. Khám tại chỗ ghi nhận tổn thương mô mềm mu bàn chân phải, kích thước khoảng 3×5 cm, có chảy dịch mủ ít, bờ vết thương tương đối đều, da xung quanh bầm tím nhẹ, phù nề. Siêu âm cổ chân ghi nhận: viêm bao gân mác dài và mác ngắn, tăng sinh mạch, có lớp dịch mỏng và phù nề mô mềm. X-quang không thấy tổn thương xương. Ngày 24/07/2025, bệnh nhân được phẫu thuật rạch tháo mủ, đặt hệ thống VAC dẫn lưu và chăm sóc vết thương tích cực. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn còn sốt nhẹ, bạch cầu không cải thiện rõ.
Ngày 30–31/07, kết quả cấy mủ vết thương trả về là Burkholderia cepacia complex sau đó xác nhận lại là vi khuẩn Burkholderia pseudomallei, Kháng sinh đồ nhạy với Ceftazidim, trung gian với Carbapenem. Với căn nguyên đặc hiệu này, bệnh nhân được chuyển sang khoa Truyền nhiễm ngày 31/07/2025 với chẩn đoán xác định “Nhiễm trùng mô mềm bàn chân phải do Burkholderia pseudomallei (melioidosis)”. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ tấn công ceftazidime truyền tĩnh mạch (6 lọ/ngày) phối hợp Cotrimoxazole uống (liều TMP là 6-8mg/kg/12h) trong 4 – 6 tuần; giai đoạn duy trì tiếp theo dùng Cotrimoxazole đường uống liều tương tự, kéo dài 12 – 20 tuần. Đến ngày 02/08, công thức máu ghi nhận WBC giảm còn 7,81 G/L, vết thương sạch khô, ít dịch, không sốt, huyết động ổn định.
Thảo luận Melioidosis là một bệnh lý phức tạp, với biểu hiện lâm sàng đa dạng và tiềm ẩn nguy cơ tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Trong trường hợp này yếu tố dịch tễ rõ ràng (người bệnh sống và làm việc tại khu vực nguy cơ cao, tiếp xúc đất nước khi đi biển), kết hợp với tổn thương mô mềm khu trú và đáp ứng với phác đồ kháng sinh đặc hiệu giúp củng cố mạnh mẽ cho chẩn đoán lâm sàng.
Một trong những điểm đáng lưu ý là bệnh nhân nhập qua ba khoa điều trị. Bệnh nhân được tiếp cận ban đầu tại khoa Ngoại chung với hướng chẩn đoán là áp xe gan do ký sinh trùng – một nguyên nhân phổ biến tại Việt Nam khi gặp tổn thương gan đa ổ trên hình ảnh học. Tuy nhiên, các xét nghiệm huyết thanh cho Fasciola spp. và Entamoeba histolytica đều âm tính, đặt ra nghi ngờ về căn nguyên khác. Đây là điểm tương đồng với nghiên cứu của Peacock và cs. (2008), trong đó nhiều ca melioidosis ban đầu bị nhầm lẫn với áp xe gan amíp hoặc do sán.
Sau đó bệnh nhân được chuyển khoa sang Chấn thương chỉnh hình để xử lý tổn thương mô mềm mu bàn chân phải – một tiêu điểm nhiễm trùng khu trú có ý nghĩa chẩn đoán. Điều này phù hợp với báo cáo của Limmathurotsakul et al. (2016), cho thấy hơn 20% bệnh nhân melioidosis tại Thái Lan có biểu hiện khu trú ở da và phần mềm, thường liên quan tiếp xúc trực tiếp với đất hoặc nước bị ô nhiễm – trong trường hợp này (bệnh nhân làm nghề đi biển tại vùng duyên hải). Sau khi có kết quả cấy mủ Burkholderia thì bệnh nhân mới được chuyển về khoa Truyền nhiễm điều trị
Điểm đáng chú ý khác là sự sai lệch định danh vi sinh ban đầu – Burkholderia cepacia complex, sau đó xác nhận lại là Burkholderia pseudomallei. Trường hợp này phản ánh thực tế lâm sàng đã được ghi nhận trong y văn. Theo Currie và cs. (2010), các hệ thống định danh tự động có thể không phân biệt rõ ràng các loài Burkholderia, đặc biệt là trong điều kiện phòng xét nghiệm hạn chế. Theo nghiên cứu của Dance et al. (2019) cũng chỉ ra tỷ lệ định danh sai đáng kể nếu không sử dụng kỹ thuật tham chiếu như MALDI-TOF hoặc PCR.
Về điều trị, bệnh nhân này đáp ứng tốt với liệu trình: tấn công bằng Ceftazidime kết hợp TMP–SMX. Đây là phác đồ được khuyến cáo bởi Trung tâm kiểm soát dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và WHO đối với melioidosis có tổn thương khu trú. Tài liệu của Limmathurotsakul et al. (2016) cho thấy điều trị duy trì kéo dài tối thiểu 12–20 tuần giúp giảm tái phát đáng kể so với chỉ điều trị giai đoạn đầu.
Vai trò của phẫu thuật và chăm sóc vết thương cũng rất quan trọng. Trong trường hợp này, đặt hệ thống VAC hỗ trợ làm sạch ổ nhiễm trùng, cải thiện tưới máu và kích thích liền vết thương. Theo Saavedra et al. (2021), VAC là phương pháp hiệu quả trong xử trí nhiễm trùng phần mềm do Burkholderia pseudomallei tại các vị trí ngoại vi.
Kết luận
Trường hợp này nêu bật các bài học lâm sàng quan trọng:
- Luôn nghĩ đến melioidosis ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ dịch tễ rõ (tiếp xúc đất/nước, vùng lưu hành), ngay cả khi có tổn thương gan không đặc hiệu.
- Không nên lệ thuộc hoàn toàn vào định danh tự động – cần kết hợp lâm sàng, vi sinh và đáp ứng điều trị.
- Phác đồ hai giai đoạn và chăm sóc vết thương tích cực là chìa khóa kiểm soát bệnh hiệu quả.
Nguồn bài viết: Bs Phan Song Thanh – CNK Truyền nhiễm Da liễu
