I.Đại cương:
Nhiễm trùng khớp sau phẫu thuật thay khớp nhân tạo là một biến chứng nặng nề, gây đau, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới chức năng khớp, thời gian điều trị kéo dài, chi phí điều trị cao và nhiều khó khăn khác mà các phẫu thuật viên phải băn khoăn.
1.Dịch tễ:
– Tỷ lệ mắc theo các nghiên cứu:
+ 1- 2 % tổng số ca thay khớp gối lần đầu.
+ 5- 6 % tổng số ca thay lại khớp gối.
2.Sinh bệnh học:
– Vi khuẩn hay gặp: Tụ cầu ( > 64%) (S. aureus, S. epidermidis).
– Nấm hay gặp: Candida Albicans
II. Phân loại:
1. Theo thời gian:
– Nhiễm trùng cấp: từ 3 – 6 tuần sau phẫu thuật thay khớp.
– Nhiễm trùng mạn: từ sau 6 tuần sau phẫu thuật thay khớp.
2.Theo nguồn gốc nhiễm trùng:
– Nhiễm trùng trực tiếp: từ các ống nang bì tuyến bã vào bao khớp, vết thương cạnh vết mổ, tổn thương trên da.
- Nhiễm trùng thứ phát sau nhiễm trùng máu ( sau một nhiễm trùng từ nơi khác, ví dụ như nhiễm khuẩn vùng răng miệng, viêm túi mật… lan vào máu).
3.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Theo hiệp hội nhiễm trùng cơ xương khớp (MSIS) 2018.
3.1. Tiêu chuẩn chắc chắn:
Khẳng định nhiễm trùng khớp nếu có 1 và/hoặc 2 yếu tố:
– Phát hiện đường rò từ da thông vào ổ khớp nhân tạo.
– Phát hiện được yếu tố gây bệnh từ 2 mẫu bênh phẩm khác nhau tại chỗ trong ổ khớp nhiễm trùng.
3.2. Tiêu chuẩn gợi ý:
– Huyết học:
+ CRP tăng > 10mg/l hoặc D – dimer > 860ng/ml.
2 điểm.
+ VSS tăng > 30 mm/h 1 điểm.
- Dịch khớp:
+ Bạch cầu tăng trên 3000 tế bào/mcl hoặc có tế bào LE. 3 điểm.
+ Alpha-defensin (+). 3 điểm.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng> 80%. 2 điểm.
+ CRP tăng > 6.9mg/l. 1 điểm.
– Kết quả:
+ Nếu : ≥ 6 điểm : Có thể có nhiễm trùng
+ Nếu : 2 – 5 điểm : Không khẳng định.
+ Nếu : 0 – 1 điểm : Không có nhiễm trùng.
- Khẳng định nhiễm trùng khi có thêm các tiêu chí sau :
+ Mô bệnh học (+) : > 5 Bạch cầu đa nhân trung tính / vi trường x 5 vi trường ở vật kính 400.
+ Có dịch mủ ở ổ khớp.
+ Phát hiện được bệnh nguyên chỉ ở 1 mẫu bệnh phẩm.
4. Điều trị:
4.1. Không phẫu thuật: sử dụng kháng sinh.
4.2. Các biện pháp phẫu thuật:
– Cắt lọc tổ chức viêm, làm sạch ổ khớp, giữ lại khớp nhân tạo.
– Thay khớp lại 1 thì, thay khớp lại 2 thì.
– Tháo bỏ khớp nhân tạo .
– Đóng cứng khớp.
– Cắt cụt.
III. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
1.Lâm sàng
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, phẫu thuật thay khớp gối nhân tạo cách đây 1 năm tại Bệnh viện dân sự, sau phẫu thuật 5 tháng, tại vết mổ xuất hiện lỗ rò dịch, được điều trị nhiều nơi với các chẩn đoán khác nhau, cách 2 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân được chỉ định ngưng thuốc kháng sinh hai tuần, sau đó lấy mẫu dịch khớp xét nghiệm, xác định nhiễm trùng khớp gối, dùng thuốc theo kháng sinh đồ, đến ngày 28/12, đến khám, nhận vào khoa B1 trong tình trạng:
– Toàn thân: thể trạng trung bình, các cơ quan sơ bộ ổn định.
– Tại chỗ:
+ Khớp gối phải sưng nề vừa, phía trướ khớp gối viêm nề, hơi đỏ
+ Sẹo mổ mặt trước gối dài 20cm có 2 vị trí nhỏ trên vết mổ chảy ít dịch vàng đục, hơi sệt, phía ngoài gối có một ổ abces giai đoạn viêm đỏ.
Hình 1. Hình ảnh tổn thương tại chỗ khớp gối
2.Cận lâm sàng
– XQuang: Có hình ảnh khớp gối nhân tạo.
– Xét nghiệm vi khuẩn ( khi chưa dùng kháng sinh) ngày 29/9: Methicillin Resistant Staphylococus Epidermidis (MRSE).
– Xét nghiệm sau khi dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ (29/12): công thức máu: Bạch cầu: 8.57G/l; (N 70.6%; Mo 19.6%);
Glucose 5.11 mmol/l; CRP âm tính; Procanxitonin 0.055 ng/l, cấy khuẩn dịch tại lỗ rò âm tính.
Hình 2. Xquang khớp gối thường quy
3. Chẩn đoán và điều trị
3.1. Chẩn đoán:
Nhiễm trùng khớp gối nhân tạo sau phẫu thuật Thay toàn bộ khớp gối 1 năm.
3.2. Điều trị:
– Phẫu thuật gồm hai giai đoạn:
Giai đoạn đầu tiên: gồm tháo bỏ khớp nhân tạo, cắt lọc mô viêm, đặt lại khớp gối nhân tạo là xi măng trộn với kháng sinh.
Giai đoạn tiếp theo: được thực hiện sau khi đã ổn định về mặt lâm sàng và kết quả xét nghiệm, tháo bỏ khớp xi măng, thay lại khớp.
Hình 3. Khuôn khớp gối
– Ngày 14/01/2024; BN được phẫu thuật điều trị giai đoạn đầu tiên, khớp xi măng trộn kháng sinh được đúc tại chỗ nhờ sử dụng khuôn đúc trước đó sau khi đo đạc dựng hình tạo khuôn theo khuôn khớp gối của người bệnh.
4.Kết quả:
– Trong lúc phẫu thuật: Kiểm tra xác định lỗ rò thông từ trong ổ khớp nhân tạo, lấy lại mẫu dịch xét nghiệm vi sinh, nấm, PCR lao, tiến hành cắt bỏ tương đối triệt để mô viêm, tháo bỏ khớp nhân tạo, loại bỏ phần xi măng cũ bám trên xương, lấy mảnh xương chết, các hốc xương được bơm rửa nhiều lần với nước muối sinh lý.
Khớp gối mới vững, đảm bảo được biên độ vận động gấp duỗi.
Phần mềm sau khi đóng vết mổ che phủ toàn bộ khớp gối,
Hình 4. Khớp gối xi măng chứa kháng sinh
Khớp gối mới vững, đảm bảo được biên độ vận động gấp duỗi.
Phần mềm sau khi đóng vết mổ che phủ toàn bộ khớp gối, không căng.
– Thời kỳ hậu phẫu ngày thứ 1, thứ 2 sau mổ: người bệnh được tập phụ hồi chức năng ngay với chuyên gia vật lý trị liệu, có máy tập khớp gối thụ động. Người bệnh có thể tự di chuyển nhẹ nhàng đoạn ngắn.
Hình 5. Xquang khớp gối, phục hồi chức năng sau mổ
5. Bàn luận:
5.1. Chẩn đoán:
– Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng khớp:
Ca bệnh có đủ tiêu chí chắc chắn đề chẩn đoán nhiễm trùng khớp , bao gồm có lỗ rò từ trong khớp ra da; cấy khuẩn dịch khớp gối mọc khuẩn tụ cầu da.
– Chẩn đoán chủng vi khuẩn gây bệnh:
Một vấn đề cần xem xét thêm về chẩn đoán vi sinh, Staphylococus Epidermidis cũng là một chủng vi khuẩn thường gặp trong các biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình. Tuy nhiên không khẳng định được là nguyên nhân gây nhiễm trùng khớp tiên phát hay là bội nhiễm qua có lỗ rò, đi vào khớp gây bệnh. Với những phẫu thuật viên kinh nghiệm hiện nay, không bao giờ loại trừ các yếu tố gây nhiễm trùng khớp có thể gặp khác, do cơ thể người bệnh bị suy yếu sau thời gian điều trị kháng sinh dài ngày, như vi khuẩn lao, nấm.
Nhiễm trùng khớp do lao rất hiếm gặp, chỉ chiếm 1%–3% trong tổng số các trường hợp bệnh lao. Nhiễm trùng sau thay khớp lại cực kỳ hiếm gặp, có thể là do: tái phát bệnh lao khớp gối trước đó đã xác định hoặc không phát hiện ra; bội nhiễm bệnh lao do suy giảm sức đề kháng. Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn lao rất khó khăn bắt nguồn từ việc thiếu các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cần thiết trước đó. Chính vì vậy, tuy không có hướng dẫn nào về khuyến khích sàng lọc bệnh lao khớp tiềm ẩn trước phẫu thuật, có thể là do chi phí cao, phương tiện chẩn đoán…, tuy nhiên cũng có nhiều tác giả khuyến cáo trước khi tiến hành phẫu thuật thay khớp cần đánh giá đầy đủ cá yếu tố nguy cơ toàn thân, tại chỗ, tiền sử dịch tễ vùng miền, gia đình, bản thân mắc bệnh lao, suy giảm sức đề kháng do mặc bệnh lý mạn tính, do dùng thuốc Corticoid, kháng sinh dài ngày, một số triệu chứng điển hình khác ( gầy sút cân, sốt về chiều,…), khảo sát hình ảnh tổn thương khớp, cần thiết có thể làm thêm một số test chẩn đoán lao, giải phẫu bệnh mô xương sụn trong phẫu thuật, để kịp thời điều trị theo phác đồ chống lao. Tùy thuộc vào thời gian và mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng, đôi khi có thể giữ lại được khớp nhân tạo thay vì phẫu thuật chỉnh sửa và hàn khớp.
5.2. Điều trị
– Lựa chọn phẫu thuật qua hai giai đoạn là lựa chọn tương đối phổ biến hiện nay, được nhiều tác giả trong nước và trên thế giới ủng hộ.
– Chỉ định phẫu thuật dựa trên một số tiêu chí phù hợp với người bệnh, bao gồm: có tiêu chuẩn vàng đoán nhiễm trùng sau phẫu thuật thay khớp > 4 tuần; sức khỏe đảm bảo phẫu thuật và thời gian điều trị dài ngày; chất lượng xương đảm bảo; các chỉ số lâm sàng cơ bản ổn định, xét nghiệm viêm bình thường, mẫu bệnh phẩm làm lại trước mổ (-).
– Phẫu thuật đặt lại khớp xi măng chứa kháng sinh là một tiến bộ mới trong y học thời gian gần đây được nhiều trung tâm lớn trong nước áp dụng; đảm bảo cung cấp một lượng kháng sinh nồng độ cao diệt khuẩn tại chỗ, giải phóng từ từ và dài ngày, đảm bảo sự ổn định của ổ khớp, hạn chế co rút phần mềm, giảm nguy cơ hỏng khớp duy trì chức năng khớp so với các phương pháp khác.
Nguồn bài viết : Thượng tá Bs CK2 Lê Hoài Nam, Trung tá Bs CK2 Phan Anh Nghĩa
