I.GIỚI THIỆU
Viêm tấy sàn miệng lan tỏa vùng hàm mặt là bệnh nhiễm trùng trên 90% liên quan đến nhiễm trùng răng miệng, hay xảy ra ở bệnh nhân có sức đề kháng kém (hay gặp người bệnh đái tháo đường) và nguy cơ tử vong cao [1], [4]. Đây là bệnh ít gặp, tuy nhiên tình trạng bệnh diễn biến nhanh và nặng, điều trị khó khăn và kéo dài. Nguyên nhân ban đầu thường là do viêm nhiễm vùng răng miệng và các tuyến nước bọt sau đó tiến triển nhanh với các triệu chứng toàn thân và tại chổ. Toàn thân thường biểu hiện mệt mỏi, sốt cao, tại chổ sưng nề nhanh, nóng đỏ, lan rộng xuống vùng thấp và vào sâu bên trong, nguy cơ chèn ép đường thở và lan vào trung thất gây khó thở, tử vong nhanh. Dưới đây là một ca lâm sàng bệnh nhân viêm tấy lan tỏa vùng dưới hàm, sàn miệng, cổ trước được xử trí cấp cứu, điều trị thành công tại khoa Răng Hàm mặt, bệnh viện Quân y 17, Cục Hậu cần, Quân khu 5 vừa qua.
II.CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện ngày 17/12/2023 vì lí do sốt, sưng đau vùng má, dưới hàm trái. Trước đó, bệnh nhân xuất hiện tình trạng sưng đau vùng má trái, sốt, khám và điều trị tại y tế cơ sở 2 ngày không đỡ, vào khoa Răng Hàm măt, Bệnh viện Quân y 17 điều trị được chẩn đoán viêm tấy lan tỏa má trái, dưới hàm trái do viêm tuyến nước bọt mang tai trái+ tuyến dưới hàm trái.
Ghi nhân lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, mệt mỏi nhiều, sốt cao, nhiệt độ: 39 độ C, mạch: 110 lần/phút, huyết áp: 130/75 mmHg, sưng nề vùng má trái và dưới hàm trái, sưng hạch dọc cơ ức đòn chũm 2 bên, ăn uống khó khăn. Bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, chống viêm, chống phù nề, giảm đau hạ sốt, nuôi dưỡng. Tuy nhiên tình trạng viêm ngày càng tiến triển, lan rộng xuống vùng cổ, lan sang bên trái, sốt dao động, mệt mỏi, bạch cầu tăng dần.
Cận lâm sàng ban đầu:
+ Xét nghiệm máu: Công thức máu: Bạch cầu 22 G/l, N = 87,8%, Hồng cầu 4,64 T/L. Siêu âm: Viêm tuyến nước bọt mang tai trái, dưới hàm trái, viêm tấy lan tỏa phần mềm xung quanh, viêm hạch bạch huyết lân cận.
Ngày 19/12/2023, Khoa đã tổ chức hội chẩn với các khoa Truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu, Dược lâm sàng dưới sự chủ trì của đồng chí Phó Giám đốc phụ trách khối Ngoại, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh khi chưa có kháng sinh đồ, truyền dịch, bổ gan, nuôi dưỡng.
| Chỉ số XN
Ngày XN |
WBC
(G/L) |
NEU
(%) |
RBC
(T/L) |
HGB
g/L |
HCT
(%) |
PLT
(G/L) |
PCT
(ng/mL |
| 17/12/2023 | 22,07 | 87,8 | 4,64 | 138 | 40,6 | 257 | |
| 19/12/2023 | 13,43 | 82,7 | 4,41 | 131 | 38,8 | 301 | 0,256 |
| 21/12/2023 | 15,62 | 74,7 | 3,77 | 111 | 33,5 | 334 | 0,131 |
| 23/12/2023 | 33,34 | 77,5 | 4,17 | 121 | 37,2 | 539 | 0,079 |
| 25/12/2023 | 23,08 | 75,3 | 3,92 | 116 | 35,5 | 559 | |
| 29/12/2023 | 14,66 | 55,4 | 3,59 | 105 | 32,3 | 498 | |
| 05/01/2024 | 13,29 | 66,8 | 4,01 | 118 | 36,7 | 345 | |
| 12/01/2024 | 8,56 | 56,1 | 4,19 | 124 | 38,8 | 316 |
Bảng 1. Kết quả công thức máu và pro-calcitonin máu của bệnh nhân trong quá trình điều trị
+ Hình ảnh học: Chụp CLVT vùng cổ, mặt cho kết quả: Viêm tấy lan tỏa vùng má trái, dưới hàm, viêm tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm trái.
Hình 1. Hình ảnh CLVT viêm tấy lan tỏa mô mềm vùng má trái, dưới hàm
Hình 2. Ảnh chụp tổn thương giai đoạn viêm lan tỏa chưa hóa dịch hoàn toàn.
Hình 3. Ảnh chụp tổn thương trước mổ (dịch mủ trắng)
Những ngày tiếp theo sau khi dùng kháng sinh liều cao, phối hợp kháng sinh, vùng viêm lan dần xuống vùng cổ trước và hõm ức, nguy cơ chèn ép đường thở và dịch mủ lan xuống trung thất gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Sau khi có kết quả chụp MRI, siêu âm vùng cổ và các xét nghiệm cho phép rạch tháo mủ, Khoa Răng Hàm mặt đã tiến hành hội chẩn Bệnh viện và tham khảo ý kiến chuyên gia của Bệnh viện Đà Nẵng thống nhất chẩn đoán viêm tấy lan tỏa vùng dưới hàm, cổ trước giai đoạn hóa dịch hoàn toàn do viêm tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm trái phải phẫu thuật cấp cứu dẫn lưu dịch mủ ra ngoài tránh các biến chứng nguy hiểm. Các bác sĩ của Khoa phối hợp với khoa Ngoại chung, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức đã phẫu thuật cấp cứu thành công. Bệnh nhân được phẫu thuật rạch rạch rộng vùng cổ 2 bên, tháo mủ, dẫn lưu ra khoảng 80ml dịch mủ trắng, thay băng bơm rửa 2 lần/ngày, lấy dịch mũ cấy khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi có kết quả cấy khuẩn, bênh nhân được dùng thuốc theo kháng sinh đồ, tình trạng viêm lan tỏa được khống chế, lượng dịch mủ giảm, toàn trạng bệnh nhân tốt lên, số lượng bạch cầu giảm dần.
Hình 4. Ảnh chụp tổn thương sau mổ
| Ngày | 17/12-18/122023 | 19/12-29/12/2023 | 30/12/23-18/01/24 | |
| Thuốc kháng sinh
|
Cepemid 1g
(Imipenem) |
02 lọ/ngày tiêm TM | 04 lọ/ngày pha truyền, 01 lọ/6h | |
| Metronidazol 250mg | Uống 4v/ngày | |||
| Moretel 500mg/100 ml
(Metronidazol) |
02 lọ/ngày, truyền TM 01 lọ/12h | |||
| Line-BFS 600mg
(Linezolid) |
02 lọ/ngày, truyền TM 01 lọ/12h | |||
| Gentamicin Kabi 80mg/2ml | 02 ống/ngày, tiêm TM chậm sáng, tối | |||
Bảng 2. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong quá trình điều trị
+ Lấy dịch mủ vùng cổ nuôi cấy cho kết quả Escherichia Coli
Hình 5. Kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân
Sau mổ bệnh nhân được điều trị tích cực, tiếp tục sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng bơm rửa 2 lần/ngày, khi lượng dịch mủ giảm, tiến hành khâu thưa khép dần vết mổ tránh thiếu da khi hết viêm. Điều trị tích cực sau mổ 20 ngày, bệnh nhân ổn định, hết viêm, đủ điều kiện xuất viện. Khi ra viện bệnh nhân được kê đơn ngoại trú uống kháng sinh Costrimstada (Trimethoprim và Sulfamethoxazole) 1 tháng tiếp theo, thay băng hàng ngày cho đến khi cắt hết chỉ. Hiện nay bệnh nhân đã phục hồi hoàn toàn.
Hình 4. Hình ảnh khi bệnh nhân ra viện
III. BÀN LUẬN
Viêm tấy lan tỏa là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng tổ chức liên kết ở mặt và cổ. Đây là những trường hợp cấp cứu ngoại khoa, đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt đa số có nguyên nhân từ răng và các tuyến nước bọt. Trong trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân là nam giới. Tỷ lệ hay gặp ở nam giới này cũng được quan sát thấy trong các nghiên cứu khác [4], [5], [6], [7].
Tuổi bệnh nhân của chúng tôi là 50 tuổi. Viêm tấy lan tỏa xảy ra ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già. Thường xả ra đối với bệnh nhân có sức đề kháng kém, tuy nhiên bệnh nhân này lại có tiền sử khỏe mạnh, không mắc bệnh mãn tính. Bệnh nhân có biểu hiện ban đầu là viêm tuyến nước bọt mang tai trái và dưới hàm trái, được điều trị ngoại trú dùng thuốc uống (không rõ loại thuốc), có thể do ngay từ những ngày đầu dùng thuốc không đủ liều diệt khuân nên tình trạng viêm bùng phát, lan rộng. Các yếu tố thuận lợi thường liên quan đến sự xuất hiện của viêm mô tế bào ở bệnh nhân. Thường gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, hút thuốc, nghiện rượu và vệ sinh răng miệng kém…[6], [7]. Thăm khám trong miệng cho thấy bệnh nhân vệ sinh răng miệng kém, nhiều vôi răng, lợi viêm nề nhẹ, một số răng bị viêm quanh cuống mãn tính là nguồn vi khuẩn có thể gây viêm tấy lan tỏa.
Vùng dưới hàm, cổ sưng nề lớn là dấu hiệu thường gặp ở viêm tấy lan tỏa [2], [4], [6], [7]. Ban đầu, viêm tấy lan tỏa đang ở giai đoạn xung huyết với các dấu hiệu viêm chủ yếu là sưng, đỏ, nóng và đau. Giai đoạn hóa dịch xảy ra trong vòng vài ngày với sự phát triển của dịch mủ. Viêm tấy trở nên cấp tính lan tỏa với đặc điểm là tình trạng nhiễm trùng lan rộng nhanh chóng kèm theo hoại tử mô . Viêm mô tế bào là nguyên nhân gây ra các biến chứng đe dọa tính mạng. Giải phẫu vùng cổ có tổ chức liên kết lỏng lẻo và sự liên tục của các khoang vùng cổ, kéo dài xuống trung thất là điều kiện thuân lợi để dịch mủ lan truyền xuống dưới, dưới tác động của trọng lực và áp lực âm trong lồng ngực [1]. Viêm tấy lan tỏa có thể lây lan theo ba con đường để đến trung thất, qua khoang sau hầu (giữa khoang tạng phía trước và mặt phẳng đốt sống phía sau), rãnh mạch thần kinh và khoang trước khí quản [5], [6].
Bệnh nhân được báo cáo ở đây có biểu hiện tăng số lượng bạch cầu trung tính với chỉ số bạch cầu 22,07 G/L (N 87,08%), cao nhất là 33,34 G/L (N 77,7%). Hệ vi sinh vật hội sinh của khoang miệng rất phong phú. Một số vi khuẩn có liên quan đến sự xuất hiện của viêm tấy lan tỏa. Nhiễm trùng có thể là do nhiều vi khuẩn cùng một lúc hoặc chỉ có một mầm bệnh được tìm thấy. Trong nghiên cứu của mình, Kouassi và cộng sự tìm thấy vi khuẩn hiếu khí (19%), vi khuẩn kỵ khí (45%) và vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối (36%). Streptococci là loại vi khuẩn kỵ khí thường gặp nhất (64,1%) và Prevotella sp (55%) trong số các vi khuẩn kỵ khí [3], [11]. Liên cầu β tán huyết nhóm A và Prevotella là những loại thường gặp. Các vi khuẩn khác như Pseudomonas aeruginosa , Staphyloccus, Escherichia coli , Hoemophilusenzae cũng gặp phải [9]. Kết quả cấy khuẩn cho thấy bệnh nhân của chúng tôi bị nhiểm Escherichia coli, thuộc nhóm ít gặp.
Việc theo dõi, điều trị viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt được thực hiện bằng hồi sức, điều trị nội khoa , phẫu thuật ở bước đầu tiên và điều trị nguyên nhân cũng như di chứng ở bước thứ hai. Việc điều trị quan trọng nhất là sử dụng thuốc kháng sinh tác động lên mầm bệnh. Vì vậy, việc điều trị nội khoa kết hợp hai hoặc ba nhóm kháng sinh ngay từ đầu và sau đó được điều chỉnh lại tùy theo kết quả kháng sinh đồ và khả năng hồi sức tốt. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nguyên tắc điều trị được sử dụng cũng giống như các tác giả khác. Sự kết hợp kháng sinh nhóm Beta- Lactam (Imipenem) phổ kháng khuẩn rộng hoặc penicillin (amoxicillin + axit clavulanic) kết hợp với một nitro-imidazole (metronidazole). Trong trường hợp dị ứng với penicillin, sự kết hợp của quinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) với nitroimidazole [6]. Liệu pháp ba loại kháng sinh sẽ kết hợp hai loại đầu tiên với một aminoglycoside (gentamicin) trong thời gian ngắn năm ngày . Thời gian điều trị bằng kháng sinh thường kéo dài từ 10 đến 50 ngày, trung bình trong nghiên cứu của Halwani và cộng sự là 19 ngày [6].
Phương pháp điều trị phẫu thuật được thực hiện dưới gây mê, với đường rạch dài từ dưới hàm đến cán xương ức 2 bên, lấy bỏ các mô hoại tử, mở rộng đến các ổ viêm loại bỏ triệt để dịch mủ, sau đó là dẫn lưu, băng ép. Sau phẫu thuật cần phải thực hiện thay băng, bơm rửa 2 lần/ngày để loại bỏ tất cả các mô hoại tử và ngăn chặn quá trình hoại tử mô lan rộng. Phẫu thuật là một phần quan trọng trong việc kiểm soát các dạng viêm mô tế bào nghiêm trọng giảm thiểu nguy cơ chèn ép đường thở hoặc lan xuống trung thất [10]. Dịch mủ được lấy và gửi làm kháng sinh đồ.
Chụp cắt lớp vi tính, MRI, siêu âm vùng cổ và ngực là những phương pháp kiểm tra quan trọng để đánh giá tổn thương và phát hiện các biến chứng sớm như viêm trung thất và tắc nghẽn đường hô hấp trên và đánh giá giai đoạn của viêm tấy lan tỏa đã hóa mủ hay chưa, là cơ sở để quyết định thời điểm can thiệp phẫu thuật [4].
Việc nhổ răng và lấy cao răng cũng được thực hiện khi điều kiện toàn thân cho phép để loại bỏ các nguy cơ viêm nhiễm tương tự sau này. Tuy nhiên, quan điểm này có sự khác biệt nhau giữa các tác giả. Có thể điều trị răng nguyên nhân nếu tình trạng răng miệng cho phép. Trong khi những tác giả khác cho rằng nhổ răng nguyên nhân là một sự bắt buộc [8].
IV.KẾT LUẬN
Viêm tấy lan tỏa vùng hàm mặt những trường hợp cấp cứu nội khoa và phẫu thuật. Hình ảnh lâm sàng biểu hiện bằng tình trạng viêm sưng, nóng, đỏ, đau của mô liên kết ở mặt lan xuống cổ và trung thất. Tình trạng viêm mủ xuất hiện kèm theo hoại tử mô lên kết. Nhiễm trùng nặng có thể gây nhiễm khuẩn huyết. Việc điều trị phải sử dụng kháng sinh liều cao, phổ rộng, phối hợp kháng sinh, theo kháng sinh đồ. Phẫu thuật dẫn lưu dịch mủ kịp thời là nhân tố quan trọng giảm nguy cơ chèn ép đường thở và lan xuống trung thất. Nguyên nhân thường có nguồn gốc từ răng miệng và cần loại bỏ nguyên nhân khi điều kiện toàn thân và tại chổ cho phép.
Nguồn bài viết : BS Trương Xuân Quý -Chủ nhiệm khoa Răng Hàm mặt -Bệnh viện Quân Y 17
