Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trong khoang màng phổi (KMP). Bệnh có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn tính. VMMP thường do các loại vi khuẩn (VK) gây bệnh trực tiếp tại KMP hoặc thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản [1], [2]. Dù là nguyên nhân nào, nhìn chung đây là tình trạng nhiễm trùng nặng, có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng huyết với tỷ lệ tử vong cao. Tại Mỹ, có xấp xỉ 32,000 trường hợp mắc VMMP mỗi năm, khoảng 15% những ca này tử vong và 30% cần phải phẫu thuật dẫn lưu màng phổi [1]. Ở Việt Nam, theo tác giả Bùi Xuân Tám và cộng sự, tỉ lệ tử vong do VMMP từ 6,5 – 35,7% [6].
Trên thế giới, từ năm 1990 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn I, II và chỉ mổ mở ở giai đoạn III [5].
Ở Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh hay gặp. Theo Hoàng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu thuật chiếm 20% số BN mổ tại khoa Ngoại – Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương [5]. Năm 2005, Đàm Hiếu Bình nghiên cứu 50 trường hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc vỏ phổi chiếm 64%, phẫu thuật Heller 20%, phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [4].
Nhằm cung cấp các dữ liệu và hướng chẩn đoán, cũng như bàn thêm về bệnh học, khả năng điều trị và tiên lượng của bệnh, chúng tôi trình bày trường hợp lâm sàng bệnh nhân nam, 68 tuổi, đã được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật viêm mủ màng phổi giai đoạn bán cấp tại bệnh viện Quân y 17.
- THÔNG TIN TRƯỜNG HỢP BỆNH
Bệnh nhân nam 68 tuổi Cách nhập viện 25 ngày bệnh nhân trượt ngã đập ngực trái vào vật cứng sau ngã đau ngực khi vận động, không ho, không khó thở, sau 4 ngày bệnh nhân xất hiện sốt liên tục, đau ngực tăng kèm khó thở, được điều trị tại bệnh viện địa phương với chẩn đoán: Tràn dịch màng phổi trái , chọc dịch màng phổi cấy khuẩn kết quả: nhiễm phế cầu được điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ. Bệnh đỡ ít, đau ngực, không khó thở, vẫn sốt liên tục, mệt, chán ăn gầy sút cân 6kg/ 25 ngày. Bệnh nhân xin ra viện nhập viện 17 điều trị trong tình trạng:
-Tinh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình BMI 21
– Sốt nhẹ đến vừa
-Tim: T1, T2 mờ, đều
-Hô hấp: Ngực trái tham gia nhịp thở kém. Hội chứng 3 giảm phổi trái,
-Bụng mềm, dấu hiệu bụng ngoại khoa (-). Gan, lách không sờ thấy
– Cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
Tiền sử: Tăng huyết áp. Đái tháo đường típ 2 đang dùng Insulin
| Vào viện (15/05/2023) | 16/05/2023 | |
| Công thức máu | WBC: 11.11, – NEU: 79.1 | WBC: 12.62, – NEU: 78.6 |
| Sinh hóa máu | GOT: 21.5, GPT: 48.0, GGT: 495.76, Glucose: 18.53, – Na+: 130, – K+: 4.75, | — ML Giờ1: 100, -Giờ 2: >140, Glucose: 5.6, – Na+: 131,
– Pro-calcitonin: 0.041 |
| Cấy khuẩn dịch màng phổi | Streptococcus anginosus. | |
| Chẩn đoán hình ảnh | – Chụp Xquang ngực thẳng: Mờ đồng nhất gần 1/2 trên phổi trái + tổn thương ” Kính mờ ” phần còn lại dưới phổi trái
Bóng tim không to, trung thất không bị đè đẫy. – Chụp CT ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trái đóng ngăn, có gây xẹp thùy đỉnh và sau dưới thụ động.
– Siêu âm tư thế ngồi: ổ dịch đóng ngăn 1/3 trên màng phổi trái (TD dịch mủ) KT lớn V # 400cm3. Dịch màng phổi phải (-) |
|
Bệnh nhân được chẩn đoán: Viêm mủ màng phổi giai đoạn bán cấp / Đái tháo đường. Tăng huyết áp. Sau khi khám các chuyên khoa Tim mạch, truyền nhiễm, gây mê hồi sức… và hội chẩn liên viện xác định đây là trường hợp khó, rủi ro trong điều trị cao. Hướng điều trị: phẫu thuật mở ngực trái bóc vỏ phổi làm sạch các khoang cặn dưới gây mê nội khí quản 2 nòng.
Khi mở ngực vào khoang màng phổi trái thấy nhiều dịch mủ trắng đục hút ra 1000ml, phổi dính nhiều vào thành ngực tạo thành khoang. Tiến hành hút dịch mủ, bóc tách gỡ dính, lấy giả mạc, bóc vỏ, làm sạch khoang màng phổi. Bơm rửa khoang màng phổi bằng nước muối ấm, oxy già và dung dịch betadin. Trong quá trình gỡ dính có tổn thương rách nhỏ nhu mổ phổi, khâu kín bằng chỉ prolen 4/0. Sau đó cho nở phổi trái, thấy phổi nở tốt, sát thành ngực. Đặt hai ống dẫn lưu khoang màng phổi số 28. Khâu đóng các lớp cân cơ thành ngực. Lấy dịch mủ làm kháng sinh đồ, PCR lao, xét nghiệm tế bào, tìm nấm, và AFB. Kết quả viêm mủ màng phổi do Streptococcus anginosus.
Sau mổ bệnh nhân được dùng kháng sinh Meropenem 1g x3 lọ / ngày, kiểm soát đường máu bằng insulin, Tăng cường nuôi dưỡng với chế độ ăn giàu đạm, bổ sung (Acid amin, albumin, Lipid, Glucose) bằng đường tĩnh mạch, đồng thời tập thở để làm nở phổi.
Sau 1 ngày tình trạng nhiễm trùng cải thiện rõ công thức bạch cầu trở về bình thường, hết sốt, Bệnh nhân khỏe lên, ăn ngon miệng, hết đau tức ngực.Nghe phổi rì rào phế nang phổi trái rõ,hai ống dẫn lưu được rút vào ngày 3 và 4 sau mổ. Bệnh nhân được xuất viện sau mổ 11 ngày.
sau mổ ngày thứ 2
sau mổ ngày thứ 4
3. BÀN LUẬN
3.1 Nguyên nhân
– Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi,mà nó còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: Số lượng vi khuẩn, Độc tính của vi khuẩn. Tình trạng sức khoẻ chung của cơ thể, Khả năng đề kháng và miễn dịch của cơ thể…
– Viêm mủ màng phổi có thể xảy ra trong các trường hợp như:
+ Sau các bệnh lý nhiễm khuẩn ở các nơi khác nhau trong cơ thể như màng phổi, phổi, trung thất, thành ngực, ổ bụng, nhiễm khuẩn huyết…
+ Sau các tổn thương cơ học ở lồng ngực như: sau các thủ thuật vào lồng ngực, sau chấn thương và vết thương ngực…Trên bệnh nhân này tiền sử có yếu tố chấn thương ngực.
– Trên bệnh nhân này các yếu tố gây bệnh có thể kể đến đó là:
- Có yếu tố chấn thương ngực trước đó.
- Bệnh lý đái tháo đường ( Giảm miễn dịch).
3.2 Chẩn đoán – điều trị
– Viêm mủ màng phổi thường diễn biến qua 3 giai đoạn theo giải phẫu bệnh lý.
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society – ATS) VMMP tiến triển theo ba giai đoạn:
Giai đoạn I là viêm mủ xuất tiết (exudative empyema) (giai đoạn cấp tính): ở giai đoạn này lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng phù nề và có nhiều điểm xuất huyết. Mặt hai lá trở nên mất bóng vì có một lớp tơ huyết che phủ nhưng vẫn tách được dễ dàng. Dịch màng phổi còn loãng, vừa có mủ vừa có Fibrin..
Giai đoạn II (giai đoạn bán cấp tính) là quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ (fibrinopurulent empyema). Trên bề mặt của hai lá màng phổi có những lớp mủ lẫn với thanh tơ làm các lá này trở lên dày cứng (lá tạng dày hơn lá thành). Dịch màng phổi đã thành mủ đặc hay loãng tuỳ thuộc loại vi khuẩn. Mủ thường tụ lại ở phía dưới và sau nơi rãnh sống-sườn do hai lá màng phổi có xu hướng dính lại với nhau để giới hạn mủ màng phổi lại.
Giai đoạn III là lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn” (giai đoạn mãn tính): Lớp thanh tơ đóng trên bề mặt của màng phổi bị tổ chức hoá mạnh và xơ hoá tạo thành một khoang chứa mủ có thành dày và chắc (còn gọi là khoang tàn dư hay khoang cặn), có khi dày tới 2-3 cm. Quá trình xơ hoá tạo nên các dải xơ lan vào nhu mổ phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô phổi giảm xuống và giữa thành khoang tàn dư với lá tạng không còn lớp bóc tách được nữa. Thành ngực bị biến dạng nặng: các xương sườn bị bất động và nằm xuôi xuống, các khe liên sườn hẹp lại thậm chí các sườn có khi dính sát vào nhau thành một mảng, xương sườn trở nên xốp và có tiết diện hình tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài). Cột sống vẹo về một bên (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương).
Với trường hợp này chúng tôi nhận định bệnh nhân vào khoa với bệnh cảnh của viêm mủ màng phổi cuối giai đoạn 2 đầu giai đoạn 3: Bệnh nhân đã được điều trị nội khoa hơn 3 tuần, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng không còn rầm rộ, bệnh nhân sốt nhẹ đến vừa, không ho, khó thở nhẹ khi vận động. Người cảm giác mệt mỏi, ăn uống kém, giảm cân rõ 6kg/ 3 tuần. Xét nghiệm bạch cầu tăng nhẹ WBC: 12.62, NEU: 78.6. Procancitonin ở ngưỡng bình thường ( 0,041ng/ml). Chụp CT ngực: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trái đóng ngăn, có gây xẹp thùy đỉnh và sau dưới thụ động.
Siêu âm tư thế ngồi: ổ dịch đóng ngăn 1/3 trên màng phổi trái (TD dịch mủ) KT lớn V # 400cm3.
Hình ảnh: Mờ thuần nhất phổi trái, dịch mủ màng phổi
Hình ảnh: Dịch mủ màng phổi tạo ngăn
Hình ảnh: Dịch mủ màng phổi tạo ngăn,Dày màng phổi
Sau khi khám các chuyên khoa Tim mạch, truyền nhiễm, gây mê hồi sức… và hội chẩn liên viện xác định đây là trường hợp khó, rủi ro trong điều trị cao.
Chẩn đoán: Viêm mủ màng phổi giai đoạn bán cấp / Đái tháo đường, Tăng huyết áp.
Theo phác đồ điều trị áp dụng cho từng giai đoạn VMMP của Hiệp hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) thì giai đoạn bán cấp – mãn điều trị nội khoa bằng kháng sinh và dẫn lưu KMP không kết quả. Lựa chọn chỉ định điều trị: phẫu thuật bóc vỏ màng phổi. Phương pháp vô cảm : Gây mê bằng ống nội khí quản 2 nòng, làm xẹp phổi trái đảm bảo phẫu thuật.
Sau mổ, trong khi chờ kháng sinh đồ, chúng tôi đã quyết định thay kháng sinh mạnh phổ rộng (Meropenem 1g x 3 lọ/ngày). Bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, tình trạng nhiễm trùng cải thiện rõ công thức bạch cầu trở về bình thường, hết sốt, bệnh nhân khỏe lên, ăn ngon miệng, hết đau tức ngực. Đồng thời bệnh nhân cũng được hướng dẫn tập thở làm nở phổi tối đa. Nghe phổi rì rào phế nang phổi trái rõ.
Hình ảnh: Xquang ngực phổi trái cải thiện rõ rệt
Trong quá trình điều trị đường máu được kiểm soát bằng insulin (Mixtard 30) nồng độ đường máu dao động từ 4 – 8mmol/l lúc đói và 10 – 12 mmol/l sau ăn.
Tăng cường nuôi dưỡng với chế độ ăn giàu đạm, bổ sung (Acid amin, albumin, Lipid, Glucose) bằng đường tĩnh mạch. Kết quả bệnh nhân tăng 1 kg sau mổ tới khi ra viện (11 ngày).
- KẾT LUẬN
Viêm mủ màng phổi là bệnh lý nặng, di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao (20%) nếu không được điều trị đúng, thích hợp.
Chẩn đoán giai đoạn đầu thường dễ nhầm với bệnh lý phổ biến là viêm phổi (Cũng có thể từ viêm phổi biến chứng viêm mủ màng phổi). Việc điều trị nội khoa tích cực triệt để khi bệnh đang ở giai đoạn 1 là rất quan trọng, tránh di chứng. Nếu được điều trị đúng và tích cực (kháng sinh thích hợp, dẫn lưu triệt để) ngay từ giai đoạn cấp tính thì có thể khỏi sau 2-4 tuần. Nếu điều trị không tốt hoặc không được điều trị thì mủ màng phổi sẽ trở thành mãn tính và dẫn tới các biến chứng, di chứng nặng.
+ Các biến chứng tại chỗ: vỡ gây rò mủ qua thành ngực, rò màng phổi-phế quản, có trường hợp rò màng phổi-thực quản hoặc vỡ ổ mủ màng phổi qua cơ hoành vào ổ bụng.
+ Các biến chứng toàn thân: suy kiệt do nhiễm trùng nhiễm độc nặng kéo dài, Nhiễm khuẩn huyết, Ap xe các cơ quan khác (não, thận…), suy tim, trước hết là suy tim phải.
Việc chẩn đoán bệnh viêm mủ màng phổi ở giai đoạn 2, 3 là không khó tuy nhiên điều trị thì rất phức tạp nhất là đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh kết hợp. Vì vậy cần có sự phối hợp điều trị tốt của nhiều chuyên khoa.
Phẫu thuật can thiệp cần đảm bảo gây mê bằng ống nội khí quản 2 nòng và hồi sức hô hấp tốt sau mổ.
Vấn đề dinh dưỡng và vật lí trị liệu – phục hồi chức năng hô hấp với bệnh nhân sau phẫu thuật viêm mủ màng phổi là rất quan trọng. Do đó cần thiết phải có sự phối hợp giữa các chuyên khoa, có sự tư vấn của dinh dưỡng lâm sàng cũng như phục hồi chức năng để đảm bảo kết quả điều trị tối đa.
Tóm lại Viêm mủ màng phổi là bệnh lý hiếm gặp tại bệnh viện Quân y 17, qua quá trình điều trị bệnh nhân Q chúng tôi nhận thấy việc điều trị viêm mủ màng phổi giai đoạn 1,2 tại bệnh viện 17 là khả thi, có kết quả tốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
- Bệnh học ngoại. Tập I Bộ môn ngoại bệnh lý. Học viện quân y. 1989
- Bệnh học ngoại khoa – Lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp, HVQY 2001
- Bài giảng bệnh học ngoại khoa sau đại học. Tập I Học viện quân y. 1992.
- Đàm Hiếu Bình (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm mủ màng phổi có điều trị ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
- Hoàng Đình Cầu và cộng sự. (1984). Khuyến cáo hội thảo bệnh màng phổi. Bệnh lao và Phổi, 15-23.
- 6. Bùi Xuân Tám. Tràn dịch màng phổi – viêm mủ màng phổi Bệnh hô hấp tập 1; 1999.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG ANH
- 7. Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ. (2003). BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax. 58(2), 18-28.
- 8. Andrews NC, Parker EF, Shaw RR, et al. (1962). Management of nontuberculous empyema: a statement of the subcommittee on Am Rev Respir Dis. 85, 935-6
- 9. Delorme E (1894). Nouveau traitement des empyèmes chroniques. Gaz Hop. 67, 94-96
- Shen KR, Bribriesco A, Crabtree T, et al. The American Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of empyema. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2017;153(6):129-146.
Tác giả: Bs Trần Đình Bang, Bs Nguyễn Văn Lĩnh, Bs Nguyễn Trần Sang, Khoa ngoại chung BVQY17
