I.Đại cương:
Máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) hố sọ sau là máu tụ hình thành giữa mặt trong xương sọ và mặt ngoài màng cứng, nằm ở dưới lều tiểu não.
- Tần xuất gặp:
– Tỷ lệ từ 1.2% – 12.9% trong tất cả các máu tụ ngoài màng cứng.
– Chiếm 0.1 – 0.3% các trường hợp chấn thương sọ não.
- Nguyên nhân: các nguyên nhân thường gặp bao gồm
– Tai nạn giao thông.
– Tai nạn trong lao động.
– Tai nạn trong sinh hoạt.
- Lâm sàng:
Trường hợp đến sớm triệu chứng thường không điển hình, thường dựa trên những triệu chứng tại chỗ, sau chấn thương, vùng chẩm sưng nề bầm tím, đau đầu, buồn nôn, nôn.
Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng muộn hơn có thể gặp bao gồm:
– Khoảng tỉnh:Bệnh nhân bị MTNMC hố sọ sau có khoảng tỉnh dài hơn MTNMC bán cầu. Chỉ 40% bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng trong 24 giờ đầu sau chấn thương,
– Triệu chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu, giảm tri giác, cứng gáy, liệt dây thần kinh sọ.
– Triệu chứng tổn thương tiểu não, thân não: mạch chậm, rối loạn nhịp thở, xuất hiện muộn và thường rất nặng, khi được phát hiện thì đã muộn, bệnh nhân khó cứu sống hoặc được cứu sống nhưng biến chứng và di chứng lại nặng nề.
- Cận lâm sàng:
4.1. Xquang: có thể thấy đường vỡ xương chẩm trên Xquang, tổn thương xương kết hợp.
4.2. Hình ảnh cắt lớp vi tính:cung cấp nhiều hình ảnh
– MTNMC hố sọ sau có thể chỉ khu trú ở hố sau hay lan rộng cả ra vùng chẩm.
– MTNMC hố sọ sau cấp tính có hình ảnh tăng tỷ trọng, dạng thấu kính hai mặt lồi, dưới lều tiểu não, có hiệu ứng choán chỗ, chèn ép tiểu não.
– Xác định được bề dày, khối lượng, thể tích của khối máu tụ.
– Hình ảnh các tổn thương xương (vỡ xương chẩm). tổn thương nhu mô não ( dập não, tụ máu dưới màng cứng, trong nhu mô não…), chèn ép não thất 4.
- Điều trị:
5.1. Điều trị bảo tồn:
Những trường hợp nhẹ, bề dày khối máu tụ nhỏ, dưới 5mm.
Những trường hợp bề dày khối máu tụ 5-10mm, tỉnh táo hoàn toàn, không có các triệu chứng thần kinh, điều trị bảo tồn trong điều kiện có thể theo dõi sát diễn biến lâm sàng và CTScan để tiên lượng.
5.2. Điều trị phẫu thuật:
Chỉ định trong trường hợp bề dày khối máu tụ > 10mm.
Một số chỉ định mở rộng với những trường hợp bề dày khối máu tụ 5-10mm, có triệu chứng khiếm khuyết thần kinh, không có điều kiện để theo dõi sát diễn biến lâm sàng và CTscan.
II.TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:
Trường hợp BN nam, 21 Tuổi, bị ngã trong sinh hoạt, chấn thương vùng chẩm, sau ngã đau tại chỗ, có buồn nôn và nôn, sau thấy đau lâm râm vùng đầu, vẫn tỉnh táo, vào cấp cứu tại BV Quân y 17 ngay sau đó, trong tình trạng đau nửa sau đầu, ý thức Glassgow 14 điểm (E4V4M6), vùng chẩm Trái sưng nề, không có liệt vận động chi, được thăm khám và chụp CTscan sọ não.
Hình 1. Kết quả cắt lớp vi tính sọ não sau chấn thương
Kết quả trên phim cắt lớp vi tính: vỡ xương chẩm, MTNMC hố sọ sau bên Trái, gây chèn ép tiểu não, bề dày khối máu tụ khoảng 17mm.
BN được phẫu thuật cấp cứu, khoan sọ, lấy máu tụ ngay sau khi có kết quả chẩn đoán và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Hình 2. Hình ảnh đường vỡ xương chẩm, máu tụ trong mổ
Ca mổ diễn ra thuận lợi, lấy khối máu tụ, giải phóng chèn ép tiểu não. Kết quả Ctsccan sau mổ sạch máu tụ.
Hình 3. Máu tụ được lấy bỏ Hình 4. CT scan sau mổ
Hết chèn ép tiểu não
Ngay sau mổ tỉnh táo hoàn toàn, vận động bình thường, không có các rối loạn hay khiếm khuyết thần kinh.
Hình 4. Sau mổ, Glassgow 15đ
Bàn luận
1.Chẩn đoán:
MTNMC hố sọ sau có đặc điểm lâm sàng, đặc biệt khác với các loại máu tụ trong nội sọ ở bán cầu đại não, những trường hợp đến sớm thường không điển hình, “khoảng tỉnh ” có thể kéo dài, ít triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, rất dễ bỏ sót, khi diễn tiến nặng,lâm sàng biểu hiện nhanh, cấp tính và có thể dẫn đến hôn mê, tử vong. Nguyên nhân là do khoang hố sọ sau nhỏ hẹp, khối máu tụ gây chèn ép lên thân não, não thất tư và gây tăng áp lực nội sọ sớm.
Vấn đề chẩn đoán MTNMC cấp tính hố sọ sau trong thời điểm vàng là cực kỳ quan trọng để có kết quả phục hồi tốt cho người bệnh. Do vậy việc thăm khám lâm sàng cần chi tiết, tỷ mỉ, đặc biệt chú ý tổn tương tại chỗ. Chỉ định chụp cắt lớp vi tính để phát hiện thương tổn kịp thời là cần thiết.
Trường hợp ca lâm sàng đến sớm, các triệu chứng tại chỗ được phát hiện ngay từ tại tuyến trước ngay sau chấn thương vùng chẩm. Vào cấp cứu tại Bệnh viện trong tình trạng ý thức còn khá tốt, tri giác theo thang điểm Glassgow 14 điểm, có sưng nề vùng chẩm Trái. BN được chỉ định chụp Ctscan sọ não ngay sau đó.
Kết quả chẩn đoán sớm có ý nghĩa to lớn trong vấn đề điều trị, phẫu thuật, tiên lượng. Những trường hợp chẩn đoán muộn thường để lại di chứng nặng nề, tàn phế thậm chí tử vong.
2.Chỉ định phẫu thuật:
Chỉ định phẫu thuật áp dụng tiêu chuẩn chung của MTNMC cấp tính hố sọ sau, với tình trạng lâm sàng, kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính, khối máu tụ gây đè ép đường giữa 17mm.
Điều trị bảo tồn áp dụng trong trường hợp máu tụ ít, bề dày < 10mmm ( một số trung tâm chỉ định bảo tồn khi bề dày khối máu tụ từ 5mm trở xuống), có điều kiện theo dõi sát diễn biến lâm sàng và Ctscan, thường áp dụng ở các trung tâm có chuyên khoa Phẫu thuật Thần Kinh.
Chỉ định mổ MTMNC hố sau rộng rãi hơn MTNMC ở vùng khác. Vì nếu máu tụ NMC hố sau mổ muộn thì tỷ lệ chết rất cao. Thời gian xuất hiện hôn mê dài hơn (khoảng tỉnh gấp đôi) nhưng bệnh nhân nặng lên rất nhanh khi đã có suy giảm tri giác. Nhiều bệnh nhân xuất hiện ngừng thở chỉ vài chục phút sau khi mê. Hay bệnh nhân có thể đã ngừng thở ngay khi đồng tử chưa dãn.
Các tài liệu y văn trên thế giới và trong nước đều ủng hộ quan điểm trường hợp có chỉ định mổ thì mổ càng sớm càng tốt, trong thời gian vàng. Phẫu thuật khi điểm tri giác còn tốt tiên lượng sau mổ thường đạt kết quả tốt, khi điểm tri giác xấu, kết quả sau mổ thường rất xấu, di chứng nặng nề, sống thực vật, thậm chí là tử vong.
Nguồn bài viết : Đại tá, Bs Nguyễn Đình Kiên, Trung tá, Bs Phan Anh Nghĩa
